Характеристика гемодиализа почек: показания к проведению

Гемодиализ почек — эфферентный метод экстракорпорального (вне тела) очищения (детоксикации) организма. Аппарат для этой процедуры называется «искусственной почкой». Во время процедуры кровь очищается от вредных веществ, электролитов, азотистых шлаков. Она применяется, когда почки — главный фильтрующий орган в теле — не справляется со своей работой.

Принцип процедуры — обмен веществ, осуществляемый посредством полунепроницаемой мембраны, омываемой кровью и раствором для диализа. Между жидкостью, осуществляющей диализ, и кровью образуется гидростатический градиент давления. С его помощью посредством ультрафильтрации из крови удаляется избыток жидкости, а также вредные вещества, которые должны были профильтроваться почками и удалиться естественным путем.

Работа «искусственной почки»

Гемодиализное оборудование состоит из аппарата с несколькими составляющими:

• устройства, подающего кровь;
• диализатора;
• механизма подачи и приготовления раствора.

Аппарат внутри имеет систему фильтров и пористую полупроницаемую мембрану. Кровь перекачивается сквозь них, при этом удаляются крупномолекулярные белки и токсины, мочевина, избыточная жидкость. Процедура восстанавливает кислотно-щелочной баланс, нормализует электролитный уровень.

Насосом кровь перекачивается и попадает в диализатор. Аппарат оснащен приборами и датчиками, контролирующими параметры движения крови, ее давление. Считается, что оптимальная скорость потока крови составляет 300–4500 мл в минуту.

Диализирующий раствор готовится и заливается в резервуар. Оттуда он попадает в диализатор. В аппарате диализирующий раствор, в большинстве случаев, протекает около мембраны 1 раз в обратном направлении к току крови, при этом его скорость примерно 500 мл/мин.

Диализирующий раствор состоит из веществ, которые делают его подобным плазме крови. Его состав корректируется и зависит от объема электролитов и вредных веществ, которые нужно нейтрализовать или удалить. Концентрация калия в нем меняется чаще всего, а хлор, кальций и бикарбонат, как правило, остаются на том же уровне. Объем удаляемой жидкости регулируется путем уменьшения или увеличения количества натрия.

Показания к проведению

Гемодиализ имеет строго определенные показания. К ним относят следующие нарушения в организме:

• острая и хроническая формы недостаточности почек;
• отравление или интоксикация спиртами;
• ненормальный уровень электролитов в крови, его критические изменения;
• передозировка лекарственными препаратами;
• при отравлении ядами, которые могут проникать через гемодиализную мембрану;
• отек легких, гипергидратация, угрожающая жизни пациента, которая не лечится консервативной терапией.

Выше перечисленные состояния приводят к смертельному исходу без очищения организма «искусственной почкой».

Основными показаниями считают почечную недостаточность в острой форме и терминальную (финальную со смертельным исходом) стадию хронической недостаточности почек. В этих случаях процедура продлевает жизнь больного, пациенты на гемодиализе продолжают полноценную жизнь, могут работать при соблюдении некоторых правил (диета, регулярные лечебные процедуры и пр.).

Гемодиализ назначается при хронических болезнях почек, когда показатели креатинина превышают 800–1000 мкмоль/л, мочевина — 20–40 ммоль/л, а интенсивность клубочковой фильтрации — меньше 5 мл/мин. А также при метаболическом ацидозе, если количество бикарбонатов 15 ммоль/л.

Удаляемые вещества:

• креатинин – конечный продукт обмена белков;
• мочевина – остаточный продукт расщепления белков в мышечной ткани;
• лекарственные препараты – барбитураты, соединения брома, борной кислоты, салицилаты, сульфаниламиды, йод;
• спирты (этиловый, метиловый);
• избыточная вода;
• кальциевые, калиевые, натриевые электролиты;
• ядовитые вещества (бледная поганка, стронций, мышьяк).

Противопоказания

Процедуру не рекомендуют проводить в следующих случаях (за исключением, когда возникает прямая угроза жизни человека):

• при туберкулезе внутренних органов и легких с нарушением микроциркуляции, когда распространение микобактерий по организму затруднено. Пациенты с этой болезнью не могут лечиться в фтизиатрических центрах, чтобы не стать источником инфекции;
• бактериальные болезни на фоне сепсиса, эндокардита при гемодиализе обостряются, поскольку бактерии с кровью разносятся по внутренним органам;
• психические нарушения: психоз, шизофрения, эпилепсия — являются противопоказаниями гемодиализу. То же относится и к склонности к инсульту. Во время процедуры может возникнуть небольшой отек головного мозга, что провоцирует обострение указанных болезней;
• клетки злокачественных опухолей распространяются по организму, это приводит к метастазам во внутренних органах;
• сердечная недостаточность в хронической форме обостряется вследствие того, что возникает дисбаланс магния, кальция, калия. Электролитный дисбаланс может причинить остановку сердца, патологическое нарушение сердечного ритма;
• пожилой возраст больного: больше 80 лет или 70 лет, если сопровождается сахарным диабетом. При нарушении тонуса венозной стенки появляется высокий риск атрофии сосудов;
• артериальное давление выше 250/130 мм рт. рт. Это приводит к разрыву капилляров и артерий в почках, глазном дне, сердце, сосудах;
• заболевания крови: апластичная анемия, лейкоз, несвертывание — могут стать причиной внутренних кровоизлияний при гемодиализе.

Классификация

По месту проведения гемодиализ почек бывает следующих видов:

• домашний. Осуществляется портативным оборудованием. Распространен за рубежом;
• амбулаторный. Осуществляется в плановом порядке в условиях поликлиники. Чаще всего проводится именно этот вид процедуры;
• стационарный. Проводится в стационарных условиях в больнице.

В зависимости от функциональных настроек аппаратуры:

• обычный;
• высокоэффективный;
• высоко-, низкопоточный.

Диализаторы могут быть пластинчатыми и капиллярными. Преимущества первых: контроль фильтрации, небольшое сопротивление потока, минимальный риск тромбоза, небольшой объем крови для заполнения аппарата. Но по сравнению с ними эффективность фильтрации крови капиллярными аппаратами выше.

Проведение и режим процедуры

Программа терапии определяется строго индивидуально. Чаще всего она осуществляется 3 раза в неделю, продолжительность процедуры — 4–5 часов, она может проводиться также по два часа ежедневно или два разы в неделю. Применяют разные программы лечения. При удовлетворительной остаточной выделительной функции почек процедура проводится реже.

Для проведения процедуры нужен доступ к кровеносной системе пациента. Есть три способа обеспечить эффективное поступление крови в аппарат и обратно:

• фистула;
• трансплантат;
• катетер.

Фистула создается хирургом, он сшивает артерию и вену на руке. По артериям течет насыщенная кислородом кровь от сердца и легких к органам тела. Артерия для фистулы большая и с хорошим кровотоком, но находится глубоко под кожей, ее пункция затруднена. По венам течет кровь обратно к сердцу и легким. Они доступнее, но слишком тонкие, с недостаточным кровотоком для диализа. Поэтому соединение этих двух сосудов (артерии и вены) и создание фистулы — лучший способ разрешить ситуацию с доступом к кровотоку.

Фистула — это соединение артерии с веной напрямую, использующее собственные сосуды. Местом для фистулы обычно служит предплечье. Кровоток в вене усиливается, она делается больше и прочнее, что это делает ее пригодной для регулярного ввода иглы.

Второй способ соединения сосудов — трансплантат. Он представляет собой синтетическую трубку. При этом не нужно ждать заживления сосудов. Он может применяться, например, пока готовится фистула.

Катетер — третий способ доступа к кровотоку. Это мягкая трубка, устанавливаемая в одну из вен шеи, на груди или бедре. При диализе в катетер вводится игла, по ней поступает кровь. Способ применяют для однократной процедуры, когда отсутствует время для создания фистулы или вживления трансплантата.