Физиология родов

Роды как физиологический процесс изгнания плода из полости матки подразделяют на 3 периода:

Период раскрытия

Первый период – период раскрытия (расширения, дилатации) начинается с прогрессирующих схваток и заканчивается раскрытием шейки матки. Продолжительность его индивидуальна для каждой роженицы: у первородящих женщин он обычно составляет 9-12 часов, у повторнородящих – 5-7 часов, при стремительных родах этот период может сократиться до 2-3 часов.

В процессе раскрытия создаются необходимые условия для изгнания плода, шейка матки сглаживается (или истончается), раскрывается наружный зев канала шейки, разрываются оболочки.

Еще за неделю до родов шейка матки расположена высоко и направлена назад; постепенно она перемещается вниз и вперед. У первородящих значительная степень сглаживания обычно происходит до существенного раскрытия шейки матки. У повторнородящих шейка матки обычно сглаживается и раскрывается одновременно. Сглаживание определяется при осмотре влагалища и оценивается в процентах. «Ноль процентов сглаживания» – шейка матки еще не начала истончаться; «50% сглаживания» – шейка матки истончилась примерно на половину; «100% сглаживания» – шейка матки истончилась полностью. Степень раскрытия оценивается при осмотре и измеряется в сантиметрах. Когда шейка матки раскрыта всего на толщину пальца, – это 1 см, в среднем – около 5 см и при полном раскрытии – 10-12 см, головка плода (самая крупная часть плода) вполне может пройти через такое отверстие.

Главные изгоняющие силы – схватки, возникают независимо от воли роженицы и протекают непроизвольно под контролем гормональных и других физиологических факторов.

Схватки продолжаются с перерывами в течение всех родов, укорачивая мышечные волокна тела матки и растягивая шейку матки. Каждое сокращение проходит волной: оно достигает пика, затем постепенно ослабевает, позволяя матке некоторое время отдохнуть. В начале родов схватки могут ощущаться как тупая боль в пояснице или как менструальные боли. Эти начальные схватки обычно (но не всегда) короткие и несильные, продолжающиеся от 30 до 40 секунд с интервалом 15-20 минут. Некоторые роды, однако, начинаются с частых и достаточно сильных схваток. С развитием процесса родов вы почувствуете схватки больше в животе или и в животе, и в пояснице, а боль в пояснице может не проходить и между схватками. К концу первого периода схватки обычно очень интенсивны и длятся по 90-120 секунд с интервалом всего в 2-3 минуты.

Качество схваток (интенсивность, продолжительность) оценивается с помощью специальных приборов – мониторов, которые кроме показателей родовой деятельности, регистрируют и частоту сердечных сокращений плода.
Если монитора нет, схватки просто подсчитывают, определяя их продолжительность и интервалы между ними по секундомеру, а их силу – по напряжению матки во время схваток, прикладывая ладонь к животу беременной.
К моменту полного раскрытия матки обычно вскрывается околоплодный пузырь и отходят передние воды.

Первый период родов состоит из трех фаз: латентной, активной и переходной. Каждой фазе присущи свои физиологические и эмоциональные особенности.

Латентная фаза – самая долгая, схватки реже и менее интенсивнее, чем в последующие фазы. Шейка сглаживается и раскрывается на 2 – 4 см, возможно и 5 см. В течение этого времени лучше не оставаться одной, постараться успокоиться и чем-либо отвлечься. Поговорите с подругой, послушайте музыку и т. д.
Наступит момент, когда вы уже не сможете отвлекаться от схваток – частота их увеличивается. Старайтесь дышать медленнее, пора в роддом.

Активная фаза – схватки становятся болезненными, но терпимыми, длятся по минуте и более с интервалом в 3-5 минут. Обратного пути нет, только вперед, к завершению процесса. Вы все больше концентрируетесь на своих схватках, прогресс может казаться слишком медленным, а сил на схватки требуется все больше.
Вашу уверенность и оптимизм может восстановить известие о том, что вы переходите в новое состояние.

Вы уже в родильной палате, старайтесь устроиться поудобнее. Можно попробовать давление и холод на поясницу или горячий компресс на низ живота, пах и поясницу. Но это может решить врач или акушерка. Ходите в туалет раз в час, потому что полный мочевой пузырь вызывает неудобства и замедляет схватки. Часто меняйте положение, если только вы не очень устали и нуждаетесь в отдыхе или если схватки не следуют одна за одной так часто, что вы не успеваете пошевелиться; попробуйте ходить и сидеть, а не лежать в постели. Некоторые женщины делают ошибку, оставаясь недвижимыми в постели в течение всех родов. Лежание может усилить болезненность схваток и замедлить развитие родов. Воспользуйтесь помощью силы тяжести, постояв или походив хотя бы некоторое время. Вы можете перемежать активность с отдыхом. Важно получать жидкость, поэтому пейте что-нибудь после каждой схватки или сосите леденцы. Ваш прогресс оценивают по сглаживанию и раскрытию шейки матки, а также по перемещению ребенка.

Сейчас самое главное – расслабиться, во время схваток старайтесь особенно не напрягаться, дышите медленно.
Продолжайте успокаивающие и дыхательные упражнения. Сейчас подходящее время получить максимум поддержки от вашего партнера, который может похвалить ваши усилия, растереть спину и ноги, отсчитывать каждые 15 секунд схватки, напоминать, что нужно двигаться, подавать воду и провожать в туалет. Расслабление сейчас – самое главное. Особенно постарайтесь не напрягаться во время схваток.

Вам лучше продолжать дышать медленно, пока это помогает расслабиться. Если дыхание затрудняется, если вы не можете дышать медленно или не удается сконцентрироваться на дыхании и расслабиться даже после неоднократных попыток, переключитесь на поверхностное (учащенное) дыхание. Это может придать вам дополнительные силы.

Переходная фаза – наиболее трудная для большинства рожающих женщин. Схватки чаще и длиннее, давление на таз больше, а физические и эмоциональные переживания сильнее. Шейка матки раскрывается на последние 1 или 2 сантиметра, головка ребенка покидает матку и выдавливается вниз в родовые пути, и роды переходят в потужной период. Относительно короткая переходная фаза обычно длится от пяти до двадцати схваток. Эти схватки, самые длинные за все время родов, следуют с самым коротким интервалом. Скорее всего, вы окажетесь усталой, встревоженной, раздраженной, полностью поглощенной своими попытками справиться со схватками. Интенсивность перехода почти ошеломляет, и вам потребуется немалая помощь, чтобы пройти эту фазу.

Эта фаза, действительно, переход от первого ко второму периоду. Не только окончательно раскрылась шейка матки, но ребенок начал двигаться вниз. Головка проскальзывает шейку матки и выходит во влагалище. Ваш организм демонстрирует некоторые признаки второго периода, хотя, с медицинской точки зрения, роды все еще в первом периоде. Вероятно, вам придется справиться с новыми, весьма интенсивными чувствами. Например, ваша диафрагма может быть раздражена непроизвольными спазмами, предвестниками рождения ребенка. В результате у вас может начаться икота или отрыжка. Вы можете заметить, что задерживаете дыхание и напрягаетесь во время каждой схватки. Все это называется «позывами к потугам». Часто случаются тошнота и рвота. Давление головки ребенка через стенку влагалища на прямую кишку может ощущаться как усиленная перистальтика кишечника или вызывать боль в пояснице и бедрах. Дрожание ног, отдающееся по всему телу, и обильные выделения кровянистой слизи из влагалища демонстрируют возросшее давление вниз. Схватки могут быть нерегулярными, с двойным пиком, длиться 90-120 секунд с 30-секундным перерывом Несмотря на силу и болезненность схваток в переходную фазу – вы можете задремать между ними словно организм старается сохранить дополнительную энергию на схватки.

В переходную фазу вы полностью концентрируетесь на родах; ничто другое не имеет значения. Вы можете тревожиться, что что-то не так. Вы можете ощущать страх перед схваткой и зависимость от окружающих. Вам может казаться, что переход продлится вечно, и вы больше не выдержите. Но, как метко сказала одна женщина, «когда вам кажется, что больше не выдержите, выдерживать больше нечего».

Потужной период

Второй период – потужной период, или период изгнания, начинается с полного раскрытия матки и
заканчивается рождением ребенка. К его началу схватки достигают значительной продолжительности и силы, а так как шейка матки более не препятствует рождению плода, матка понемногу выжимает его из своей полости.

Хотя схватки в конце первого периода родов значительно сильнее и продолжительнее, чем в начале родов, их силы недостаточно для того, чтобы преодолеть сопротивление тканей родового канала рождающейся головке плода. Когда головка опускается в полость малого таза, включается еще одна изгоняющая сила – потуги – рефлекторный механизм, заставляющий сокращаться мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы, а также мышцы промежности, живота, бедер, ряд других мышц, синхронные с сокращениями матки. При потугах резко увеличивается давление в брюшной полости и полости матки, благодаря чему плод и продвигается по родовому каналу.

С особенностями размеров малого таза и формой головки плода связаны те движения, которые совершает плод в процессе рождения.

Под действием схваток и потуг плод опускается, и головка его (при обычном предлежании) входит в полость малого таза; здесь имеет место поворот головки. Прохождение головки плода через родовые пути в некоторой степени облегчается за счет способности головки к незначительному изменению конфигурации (соединение костей в головке плода подвижное). Скоро потуги усиливаются, промежутки между ними становятся короче. С продвижением плода по родовым путям происходит выпячивание промежности роженицы, после чего несколько раскрывается половая щель. При очередных потугах в раскрытой половой щели показывается головка плода, однако во время пауз головка отступает назад, и половая щель опять смыкается. Когда же, наконец, головка плода перестает исчезать между потугами, говорят о том, что произошло прорезывание головки. Сначала прорезывается затылочная область, затем теменные бугры, лоб и после этого – лицо. Для роженицы это самые трудные моменты, она испытывает сильную боль. Врач и акушерка подскажут роженице, когда следует задержать дыхание, усилить или уменьшить потуги.

После рождения головки внутренний поворот совершает плечевой пояс плода. Плечики его опускаются по родовому каналу и рождаются. Вслед за ними без затруднений рождается туловище и ножки, поскольку размеры их существенно меньше уже родившихся головки и плечевого пояса плода. Одновременно с рождением ножек отходят «задние» околоплодные воды, они мутноваты, могут содержать примесь крови, если есть разрывы тканей родовых путей.

Бывают случаи, когда размеры плода (прежде всего его головки) больше размеров малого таза, через которые она должна пройти. Это встречается при рождении крупного ребенка и даже ребенка нормальных размеров, если у роженицы узкий таз. В подобных случаях родоразрешение возможно путем операции кесарева сечения. Как правило, возможность такого варианта родоразрешения заранее оговаривается, и роженица психологически подготовлена к нему.

Во втором периоде родов, как и в первом, родовая деятельность может ослабеть – наблюдается слабость потуг. При этом плод как бы «застревает» в полости малого таза, что обычно приводит к его гипоксии. При ее возникновении сразу изменяется частота сердцебиения плода. Нужно сказать, что по характеру сердечной деятельности судят о состоянии плода во время родов. Его сердцебиение выслушивают и в период беременности, и при родах с помощью специального портативного прибора (если не производится непрерывный мониторный контроль) или акушерского стетоскопа не реже 2 раз в час в первом периоде родов и после каждой потуги – во втором.

При отсутствии каких-либо осложнений родившийся ребенок издает громкий крик – в это время легкие ребенка расправляются; ребенок кричит, двигает ножками и ручками. Кожные покровы у него голубовато – розовые, в слизи (сероватая смазка, защищающая кожу плода от длительного воздействия амниотической жидкости), личико отечное.

После того как будет произведена первичная обработка новорожденного (удаление стерильной марлей слизи с кожных покровов, аспирация слизи из полости рта и носа, закапывание в глаза во избежание инфицирования 2%-ного раствора азотнокислого серебра и пр.), осуществляется перевязка пуповины; делают эту процедуру через 2-3 минуты после рождения малыша. Далее ребенка взвешивают на специальных весах, измеряют его рост, надевают на него распашонку, пеленают (все – в условиях стерильности) и, понаблюдав за ним некоторое время, отправляют в палату новорожденных.

Как только установится дыхание новорожденного, врач проводит обычный осмотр. Для оценки состояния новорожденных применяют метод, разработанный Вирджинией Апгар. В некоторых российских клиниках оценка по шкале Апгар принята, в других – оценка параметров состояния проводится без применения оценки по баллам.
По шкале Апгар оценка состояния проводится дважды – через 1 и 10 минут, 5 параметров по 0-2 балла.

Ребенок оценивается по всем параметрам при каждом осмотре. Первая (минутная) оценка в 7-10 баллов показывает, что ребенок в норме (новорожденные редко получают оценку 10; у большинства малышей ручки и ножки остаются синюшными некоторое время, что снижает оценку); оценка в 4-6 баллов показывает легкую или умеренную депрессию; 0-3 балла – тяжелая депрессия. Оценка в 6 баллов и менее означает, что ребенку требуется дополнительная медицинская помощь и дальнейшее наблюдение. Вторая (10-минутная) оценка обычно выше, чем первая, и показывает улучшение со временем или в результате медицинской помощи. Хотя шкала Апгар помогает выявить малышей, которым нужна срочная медицинская помощь, совершенных индикаторов общего здоровья ребенка нет. Врач или акушерка проводят тщательный осмотр новорожденного спустя несколько часов после рождения, чтобы дать точную оценку состояния его здоровья.

Шкала Апгар

Послеродовой период

Третий период – послеродовой, или последовый. Объем матки после рождения ребенка значительно уменьшается. Требуется некоторое время, для того чтобы она снова обрела тонус – отделение и рождение последа также происходит благодаря ее сокращениям. Обычно они начинаются через 5-10 минут после окончания второго периода у первородящих и несколько позже – у повторнородящих, так как мышца матки у них обладает меньшим тонусом из-за растяжения в предыдущих родах. Обычно послед рождается за 15-20 минут.

Если плацента под действием сокращений матки не отделяется от ее стенки и не рождается в течение 20-30 минут, ее приходится отделять и удалять под наркозом либо выжимать. При выжимании у женщин возникают кратковременные неприятные ощущения.

После окончания родов женщина еще 2 часа остается в родильном зале. Врач обязательно осматривает плаценту и родовые пути. Процесс отделения детского места (плаценты, последа) всегда сопровождается небольшой кровопотерей (нормально, если физиологическая потеря крови – 250-350 мл). Кровь обязательно собирается в лоток, чтобы оценить кровопотерю и при необходимости принять срочные меры. Причиной кровотечения может быть аномальное прикрепление плаценты к стенке матки, снижение сократительной способности матки, травма родовых путей. В таких случаях принимают необходимые меры: удаляют вручную не родившуюся часть плаценты; или массируют матку через переднюю брюшную стенку, назначают лед на низ живота (на 15-20 минут), вводят лекарства, сокращающие матку; или зашивают повреждения родовых путей. Врач наблюдает за стабилизацией состояния матери (родильницы) по показаниям артериального давления, пульса, лохиям (выделениям крови и плодных оболочек) и тонуса матки.

Дно матки вы можете проверить самостоятельно, и если тонус восстанавливается недостаточно дно матки мягкое, помассировать. Этот вопрос следует обсудить с врачом.

Массаж матки: лежа на спине, проверьте дно матки, нажимая на живот выше лобковой кости. Если дно матки плотное, не следует его массировать, если же вы не ощущаете свою матку, сделайте массаж.
Одной рукой захватите и плотно помассируйте круговыми движениями нижнюю часть живота, пока не почувствуете, что матка сократилась и стала твердой. Это может быть болезненно. Если вы не смогли заставить матку сократиться, врач назначит необходимые процедуры.

В первые минуты после родов вы можете ощущать дрожь в ногах, боль при сокращении матки (особенно частую у повторнородящих), припухание и дискомфорт в промежности от растяжения или швов. Теплое одеяло помогает облегчить дрожь, а лед на промежность уменьшает дискомфорт и опухоль. Сделайте упражнения на замедленное дыхание, оно поможет облегчить послеродовые боли. Могут появиться голод и жажда – не удивительно, ведь вы напряженно поработали и, наверное, пропустили обед или ужин.

Раньше считалось, что, кроме плитки шоколада для поддержания сил роженицы после родов ничего не следует брать с собой в роддом. Сейчас правила позволяют и в некоторых случаях даже рекомендуют есть и пить даже во время родов, если они затягиваются. Вот несколько рекомендаций:

• Ешьте понемногу, но часто. Не перегружайте желудок, так как роды замедляют пищеварительный процесс.
• Выбирайте приятную для вас и легко перевариваемую пищу.
• Наибольшее количество энергии можно получить из углеводов. Это фрукты и натуральные соки, крупы, макароны и, конечно, мед, который надолго отбивает у вас аппетит.
• Избегайте жирной и жареной пищи, а также шипучих напитков.
• Избегайте обезвоживания, так как оно может стать причиной замедления родов. Во время родов организм перераспределяет часть крови и других жидкостей в матке, поэтому пейте понемногу между схватками. В этом случае полезен коктейль, который могут приготовить для вас родственники:

1. 1/3 чашки лимонного сока
2. 1/3 чашки негустого меда
3. 1/4-1/2 чайной ложки соли
4. 1/4 чайной ложки питьевой соды
5. 1-2 таблетки кальция (раздавить)

Добавить воду, чтобы общий объем получился не менее литра. Можно добавить еще 0,5 л воды или любимого сока.
Возможно, а сейчас это достаточно распространено, вам позволят взять ребенка и приложить его к груди. Многие малыши уже готовы сосать к этому времени.

Отец малыша, родственники или близкие друзья, возможно, также смогут увидеть новорожденного.
После рождения ребенок может не хотеть спать несколько часов. В это время малыш, скорее всего бодр и спокоен и начинает изучать новые образы звуки и запахи. Если свет не слишком яркий, ребенок особенно внимательно разглядывает лица. Вы можете попросить притушить свет или заслонить ребенка от яркого света. Когда малыш прижимается к вам, заглядывает в лицо, присасывается к груди, вы увидите, какой он очаровательный и неотразимый.

В некоторых клиниках здоровых младенцев не отправляют в детскую палату, а оставляют с матерью. Обычные осмотры и процедуры здоровых новорожденных могут проводиться под наблюдением или даже на руках матери.
Через несколько часов ребенок обычно глубоко засыпает. Начальное возбуждение, которое вы ощущали сразу после родов, может уступить место усталости – вторичному результату тяжелого труда. В это время тот, кто не спит, присмотрит за вами и вашим малышом. Как правило, это работа медсестры или акушерки.